Helbredserklæring

 

Helbredserklæring til Holotropic Breathwork:

For at kunne tage bedst mulig hånd om dig, er det vigtigt, at denne erklæring er gennemgået og underskrevet før deltagelse på vore kurser.

Holotropic Breathwork er ment som et redskab til selvudforskning og vækst og skal derfor ikke ses som en erstatning for psykoterapi.

Holotropic Breathwork kan involvere dramatiske oplevelser efterfulgt af stærk fysisk og følelsesmæssig aflad.

Holotropi er ikke velegnet for gravide eller personer med hjertekar sygdomme, alvorlig forhøjet blodtryk, alvorlige mentale sygdomme, nylige overståede operationer eller brud, voldsomme infektionssygdomme eller epilepsi, samt aktiv spirituel krise.

Lider du – eller har du lidt af nedenstående?

JA NEJ
Hjerte-kredsløbssygdomme
For højt blodtryk
Fysiske skader, incl. knoglebrud
Aktuel infektion eller smitsom sygdom
Grøn stær
Graviditet
Nethindeløsning
Epilepsi
Knogleskørhed
Aids
Astma. Hvis ja – husk inhalator
Kræft
Hepatitis
Kronisk sygdom
Krise – psykisk eller fysisk
Har du været indlagt på psykiatrisk hospital?
Er du opereret for nylig?
Er du involveret i et terapiforløb?
Tager du medicin?
Er der ellers noget om din fysiske/psykiske tilstand, som vi skal vide?

Hvis du har svaret JA til et eller flere af spørgsmålene, så uddyb det gerne på bagsiden. Har der været særlige omstændigheder vedr. din fødsel, vil vi gerne høre om det.

Dine oplysninger behandles fortroligt.

Venligst læs og underskriv følgende:

Hermed bekræfter jeg, at have læst og forstået den ovenstående information, at jeg har besvaret spørgsmålene fuldt og ærligt, at jeg ikke har tilbageholdt nogen information og at mit generelle helbred, så vidt jeg ved, er godt.

Husk at medbringe denne erklæring…eller kopier og send til kursusstedet pr. mail.

Underskrift:

                                                                                                                                                                 din alder:                                                                                                   dato:

Dit navn i blokbogstaver:

Reklamer